失去独生子女家庭调查问卷
　　感谢您参与此次问卷调查。此次调查旨在准确了解和反应失独群体的生活状态和利益诉求。我们将保证您的个人信息得到彻底的保护。填答问卷时，如没有特殊说明，每题只选择一个答案。选择“其他”时，请具体注明内容。
　　1、您的性别是：A.男 B.女
　　2、您现在年龄是________________周岁
　　3、您目前的婚姻状况是：A.已婚 B.离异 C.再婚 D.丧偶
　　4、您的身体状况怎样？
　　A.非常好 B.很好 C.一般 D.很差 E.非常差
　　5、您的孩子去世几年了？_________年
　　6、您的孩子是因为什么去世的？（ ）
　　 A.人为事故 B.交通意外 C.患病 D.其他＿＿＿＿
　　7、您现在的主要经济来源是什么？（ ）
　　A.退休工资 B.养老金 C.外出打工 D.工作收入 E.其他＿＿＿＿
　　8、您现在每月开销中的最大部分是什么？（ ）
　　A.医疗费 B.基本生活费 C.赡养父母 D.其他＿＿＿＿
　　9、您一年的医疗开销大致多少钱？＿＿＿＿元
　　10、您的医保报销比例是多少？（以百分比估计）＿＿＿＿
　　11、您是否能够按时足额拿到报销款？
　　A. 能 B. 不能__________________（请注明原因）
　　11、您认为您目前有哪些责任和义务难以履行？（ 可多选）
　　A.赡养父母 B.照顾丈夫或妻子 C.债务负担 D.其他＿＿＿＿
　　12、如果对现在的生活打分衡量的话，您愿意打几分？（满分10分的话）＿＿＿＿
　　13、您对哪方面的问题最为关注？
　　A.社会保障 B.养老 C.婚姻生活 D.经济问题 E.其他＿＿＿＿
　　14、您什么情况下会选择入住养老院？
　　 A．生活不能自理 B.退休 C.没有亲友照顾生活 D.其他________
　　15、您目前最不满意的是什么？（ ）
　　A．事故索赔 B.养老问题 C.医疗保障 D.政府支持 E.其他＿＿＿＿
　　16、您认为您目前最需要帮助解决的是哪些困难？＿＿＿＿＿＿＿＿
　　郑老师邮箱是goweb982@163.com